匹茲堡睡眠品質量表
(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)

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匹茲堡睡眠質量評估量表(PSQI)內容包含，自我評量睡眠的問題， 其內容涵蓋睡眠潛伏期、睡眠時數、睡眠效率、睡眠困擾、安眠藥之使用及白天功能障礙等七項因素，下列問題是要調查您過去這一個 月來的睡眠習慣，請您不必細想，以主觀直覺的平均狀況回答。

基本資料

＊此評量可作為日後就診，醫師診斷參考，建議填寫真實姓名

＊請填寫正確Email，方可收取評估結果報告，可選填手機號碼，同時以簡訊收取報告

姓名：

性別：

年齡：

歲

電子信箱：

手機號碼：

目前是否有使用藥物(醫師處方藥/成藥)來幫助睡眠？

1. 過去一個月來，您晚上通常幾點上床睡覺？

2. 過去一個月來，您在上床後，通常躺多久才能入睡？

3. 過去一個月來，您早上通常幾點起床？

4. 過去一個月來，您每天晚上真正睡著的時間約多少（這可能和您躺在床上所花的時間不同）？

5. 過去一個月來，您的睡眠有多少次受到下列干擾？

從未發生

每週少於1次

每週1-2次

每週3次或以上

a. 無法在30分鐘入睡

b. 半夜或清晨醒來

c. 需要起床上廁所

d. 呼吸不順暢

e. 咳嗽或大聲打鼾

f. 感覺很冷

g. 感覺很熱

h. 作惡夢

i. 疼痛

j. 其他情況

請說明

6. 過去一個月來，您有多少次需要藉助藥物(醫師處方或成藥)來幫助睡眠？

7. 過去一個月來，當您在開車、用餐、從事日常社交活動時，有多少次覺得難以保持清醒狀態？

8. 過去一個月來，要打起精神來完成您應該做的事情對您有多少困擾？

9. 過去一個月來，您對您自己的睡眠品質整體評價如何？

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